SUNUM ÖZETİ

Son  yıllarda ağır hipospadias olgularında iki aşamalı yöntemlerin yeniden gündeme gelmesi bizleri de bazı arayışlara itmiştir.

AMAÇ:Üç yıl önce ilk sonuçları  sunulan ve ciddi kordili proksimal hipospadias olgularında uygulanan iki aşamalı bir yöntemle ilgili artan deneyimi ve elde edilen daha geç sonuçları sunmak

OLGULAR:Bu çalışmada ,yaş ortalaması 2.9(r:1-9 yaş)olan,penoskrotal ya da perineal düzeyde, aşırı kordi anomalisi bulunan 19 olgu sunulmaktadır.

YÖNTEM:1.aşamada,kordi eksizyonu ve dorsal plikasyon(+gereken olgularda corporal disproporsiyon aşırı ise,ventral yüze dermal greft)yapıldıktan sonra,glans kanatları laterale doğru mobilize edilmiştir.Prepusyumun mukozal tabakası damar pedikülü korunarak bir dikdörtgen ada flebi olarak hazırlanmış ve bir ucu  glans kanatları arasında olması gereken mea yerine diğer ucu da proksimaldeki meaya gelecek tarzda ventral şaft üzerine bir üretral pleyt oluşturacak tarzda tesbit edilmiştir.Cildin hiçbir bölümü eksize edilmeksizin, önde oluşturulan pleytin iki yanına getirilerek tesbit edilmiş ve penis şaftı örtülmüştür.Pleyt üzeri basınçlı sünger pansumanla kapatılmış ve üretraya sonda yerleştirilmiştir.2.aşama ilk girişimden ortalama 7.5 ay(r:6-11ay) kadar sonra prepusyal yamadan oluşan üretral pleyt Dupley yöntemindeki gibi tübülarize edilmiş,üzeri çevre vaskülarize dokular+tunica vaginalis yaması ile takviye edilerek kapatılmış ve ortalama olarak 8 gün süre ile sonda kullanılmıştır.

SONUÇ:16/19 olguda ikinci aşama tamamlanmıştır ve ortalama izlem süresi 6ay-4 yıl arasında değişmektedir.Tüm olgularda kordi eksizyonundan sonra tam düzleşme ancak 2-3  dorsal pilikasyon(Baskin)dikişi ile sağlanabilmiş ve 1 olguda da ventral dermal greft ile korporoplasti gerekmiştir.2/16 olguda(%12.5) kuş gözü tarzında fistül oluşumu gözlenmiştir.Tüm olgularda çizgi tarzında meatus,ebeveyinlerce de beğenilen estetik görünüm saptanmıştır.3/19 hasta 2.aşama için beklemektedir.Geç izlemde meatal darlık ve divertikülleşme gözlenmemiştir.

İRDELEME:Sunulan yöntemle ağır anomalili bir hasta grubu,cilt  kumaşının tümü kullanılark,serbest yamaların tüm olumsuzluklarından kaçınılarak; damarlı ,kalın ve canlı bir üretra tabakası yaratılmak koşulu ile onarılmıştır.Pleytin vasküler bir yapıda olması; kordi düzeltilmesinden sonra penisin ciltle kapatılmasında cilt yetersizliği sorununun hiç olmaması ve iki seanslı yöntemlerde estetik görünümün iyiliği yöntemin en önemli avantajlarını oluşturmaktadır.Sunulan bu yöntemin  ağır kordili proksimal hipospadias olgularında ,serbest bukkal mukoza ya da serbest prepusyal mukoza grefti gereken durumlarda tercih edilebilecek bir girişim olduğunu söyleyebiliriz.Sunulan bu olgu grubunda, tek seanslı girişimlerin yüksek komplikasyon oranları,iki aşamalı girişimleri bir seçenek olarak akla getirmelidir.

Introduction
While the algorithms of the operative techniques in distal hypospadias are mostly standardized, it still is exacting to decide whether a single-stage or two-stage operation should be carried-on in cases with proximal hypospadias. Many of those who prefer two-stage
approach in these patients use genital or buccal mucosa grafts to form the urethral plate.
The aim of the study is to evaluate the results of our experience in patients with primary proximal hypospadias in whom two-stage operation was indicated and pediculated rectangular preputial flap was used to form urethral plate in the first-stage.
Patients and method
Two-stage operation was performed  in 19 children with primary proximal hypospadias with severe chordee. The minimum of 6 months is preferred to wait to proceed to the second stage.
In the first stage, a rectangular flap was prepared from the preputial mucosa similar to pediculated preputial tube preparation of Duckett. Following the correction of the ventral curvature, this flap, without being tubularized, was lied between the original urethra and glans tip. Few fixation sutures were placed for the adhesion with tunica albuginea. Tiny incisions were performed on the flap in order to provide the blood and fluid collection behind it.
In the second stage, the urethroplasty was carried-on by tubularizing the flap prepared in the first stage. An urethral catheter was placed in both stages and an elastic dressing was covered over the Mepithel or Bactigrass that was placed right over the wound.
Results
The mean age of the cases was found to be 2.9 years (1 – 9 years). While both stages were completed in all of the cases in this series (with an average of 7,5 months between two stages, averaging 6 – 11 months) . The urethral catheter was removed with a mean of 6 days and 8 days after the operation
in the first stage and in the second stage, respectively.
No complication is detected in the follow-up period ranging between 6-48 months .
Discussion
Single-stage flap urethroplasties are preferred much than the graft urethroplasties in the correction of primary hypospadias.On the other hand, grafts are much more commonly applied in two-stage operations. Our experience in a limited number of patients showed that the use of pediculated preputial mucosal flap to form the urethral plate in two-stage operations increases the success rate of tubularization procedures in the second stage. We think that we benefited from the known advantages of flap applications in the hypospadias surgery in these patients.Cosmetic and functional results seems successful in this small series with preliminary results.The lshorness  of skin problem has never been experienced since whole skin has been used in this procedure,without excising any small piece.